Начальнику _____________________
от гр. ____________________________, 
дата рождения:____________________,
проживающего(ей) по адресу:________
__________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия_______№____________________
Выдан____________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата)
СНИЛС: __________________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ	
     Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии с Законом Челябинской области от 24.08.2016 г. № 396-ЗО "О дополнительных мерах социальной поддержки детей погибших участников Великой Отечественной войны и приравненных к ним лиц".
     Категория: Дети погибших участников войны  

     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1) _____________________________________________________________;
     2) _____________________________________________________________;
     3) _____________________________________________________________;
     4) _____________________________________________________________;
     5) _____________________________________________________________;
     6) _____________________________________________________________.

Ежемесячную денежную выплату прошу предоставлять через: 
1)	Банк______________________________________________________________
                                                  (наименование банка)
на счет № _________________________________________________________
2)	Почту ____________________________________________________________
                                            (номер отделения почтовой связи)	
	
«___»___________20___г.		
	(личная подпись)	
	
     Обязуюсь в течение месяца сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение либо изменение размера ежемесячной денежной выплаты (изменение места жительства (места пребывания), утрата права на получение ежемесячной денежной выплаты).
     Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку и передачу своих персональных данных, необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г.    № 152-ФЗ "О персональных данных".	
	
	(личная подпись)	
____________________________________________________________________

Расписка-уведомление	
Заявление от _________________________________________, ____________ г.р. 
принято «___»____________20__г. специалист ____________________________
Зарегистрировано Управление социальной защиты населения _______________
______________________________________________ под № _______________.